Направление на проведение КТ по системе ОМС

Как выглядит направление от врача по полису омс на кт имею на руках какую-то бумагу половину листа формата а4 от пспгм университета имени академика и.п. павлова где написано ф.и.о пациента диагноз и для уточнения диагноза и локализации камня